Спинальная травма

Путь больного, перенесшего тяжелую травму спинного мозга, труден на всех этапах. Вначале врачи борются за жизнь больного, корректируя грубые нарушения кровообращения и дыхания. Затем проводят длительную реабилитацию, в ходе которой стремятся восстановить движения в конечностях до максимально возможного уровня. Больной заново учится справляться с повседневными задачами, зачастую меняет работу, ищет себе новое место в жизни. А что происходит дальше? Широко распространены представления о том, что дальше спинальный больной живет в инвалидной коляске сколь угодно долго. На самом деле это не так. После труднейшего лечения и реабилитации большое число больных погибают в ближайшие годы. Установлено, что в первый год после травмы спинальные больные умирают в 210 раз чаще, а в последующие 5 лет — в 19 раз чаще, чем среднестатистические люди того же возраста. Основная причина столь высокой смертности — заболевания дыхательной системы.

Чтобы понять причины нарушений дыхания при травме спинного мозга, вспомним физиологию. В спинном мозге идут нервы, которые проводят сигналы к головному мозгу и от него. Нервы на разных уровнях выходят из позвоночного канала и направляются к коже, мышцам, сердцу, кишечнику, мочевому пузырю и другим органам. При травме позвоночника с повреждением спинного мозга (такую травму называют осложненной) происходит разрушение этих проводящих путей. Как следствие, органы, которые контролируются нервами, выходящими из позвоночного канала ниже уровня повреждения, теряют связь с головным мозгом. Для большинства органов потеря контроля со стороны головного мозга означает нарушение их функции. Например, при осложненной травме поясничного отдела позвоночника ослабевают или перестают двигаться ноги, снижается или исчезает чувствительность в нижней половине тела, теряется контроль над актами дефекации и мочеиспускания.

В дыхании и кашле участвуют четыре группы мышц: межреберные мышцы, мышцы шеи, диафрагма и мышцы брюшного пресса. При травме ниже уровня двенадцатого грудного позвонка, как правило, сохраняется контроль над всеми дыхательными мышцами. При травме на грудном уровне страдают межреберные мышцы и брюшной пресс. Повреждение спинного мозга на шейном уровне приводит к нарушению контроля над всеми четырьмя группами мышц, участвующими в дыхании.

В зависимости от уровня и распространенности травмы спинного мозга (от того, сколько отделов спинного мозга повреждено), дыхательные мышцы слабеют либо вовсе перестают работать. Часть больных, перенесших травму на шейном уровне, вообще не могут дышать самостоятельно. Их жизнь зависит от работы аппарата искусственной вентиляции легких (ИВЛ). В России обычный удел таких больных — пожизненное пребывание в реанимационном отделении. Отечественные врачи-реаниматологи с грустной иронией говорят этим вечным пациентам: «эх, мы бы тебя перевели, да придется аппарат ИВЛ отдавать впридачу». Однако на Западе то, что у нас кажется нонсенсом, давно стало реальностью: больных выписывают домой с аппаратом ИВЛ. С респиратором больной находится в кругу семьи, путешествует и даже работает. Наш опыт показывает, что жизнь с аппаратом ИВЛ возможна и в России.

Другие больные дышат сами, но делают вдохи недостаточного объёма и не могут адекватно откашляться. Нарушения дыхания приводят к нескольким последствиям. Во-первых, организм не получает необходимого количества кислорода. Хроническая нехватка кислорода приводит к снижению физической и интеллектуальной работоспособности, а также к нарушениям сердечно-сосудистой системы. Во-вторых, при малом объеме вдоха нижние отделы легких (наиболее подверженные действию силы тяжести) постоянно находятся в полуспавшемся состоянии, и в них возникают воспалительные изменения (пневмонии). В-третьих, из-за нарушений кашлевого механизма такие больные крайне тяжело переносят инфекции дыхательной системы. Простая простуда, не говоря уже о пневмонии, может привести к фатальным последствиям.

В России спинальные больные с ослабленным дыханием обычно проходят следующий грустный путь. В реанимации их долго пытаются перевести с ИВЛ на самостоятельное дыхание. Очередные несколько дней, в течение которых больной, казалось бы, неплохо справлялся без аппарата, заканчиваются новым эпизодом пневмонии. Приходится на несколько недель возобновлять ИВЛ, снова назначать сильнодействующие антибиотики. Если больной переживет бесконечные «волны» инфекционных осложнений, может настать тот день, когда врачи наконец отключат его от аппарата ИВЛ и, возможно, даже выпишут домой. Однако очень скоро, через несколько недель или месяцев, больной вернется в больницу со старыми проблемами.

Из описанного круга событий возможен единственный выход — адекватная коррекция нарушений дыхания на всех этапах реабилитации, как в стационаре, так в домашних условиях. У больных, перенесших травму спинного мозга на шейном или грудном уровне, должна проводиться прицельная диагностика нарушений дыхания. Необходимо учитывать тот факт, что при наличии тетрапареза или тетраплегии (нарушения движений и в ногах, и в руках), как правило, есть и слабость дыхательных мышц. При недостаточной глубине вдоха нужно проводить неинвазивную вентиляцию легких. В этом случае аппарат помогает больному вдыхать, подавая воздух через специальную маску. В зависимости от тяжести нарушений дыхания больной может пользоваться аппаратом от 2-3 до 24 часов в сутки. При неэффективном кашле применяют маневры, улучшающие отхождение мокроты. У отдельных больных с грубыми нарушениями кашля может потребоваться ИВЛ через трахеостому — инвазивная вентиляция легких.

Cделано в iTargency

Яндекс.Метрика